個人セッション 質問フォーム

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    必須 ご相談内容はどのようなことですか?
    必須 お身体の調子はいかがですか? とてもよい普通あまり思わしくない
    必須 医療機関 通院している通院していない
    必須 病名
    必須 服薬について 血圧の薬・ホルモン剤などを含みます服用している服用していない
    必須 お薬名
    必須 アレルギーについて あるない
    必須 アレルゲン
    必須 今までにカウンセリングや精神分析を受けたことはありますか? 受けたことがある受けたことがない
    必須 心理学・カウンセリングなど心の学問には興味がありますか? 興味がある興味がない
    必須 信仰について
    必須 同居の方
    必須 緊急連絡先
    必須 お好きな色
    必須 お好きな音楽
    必須 お好きな香り
    必須 アロマオイル セッション中にアロマオイルによって香りをただよわせることに関して、抵抗はありますか?抵抗がある抵抗がない
    必須 最近の出来事


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     下記の内容を必ず最後までご確認の上、ご同意いただける場合「同意する」にチェックをしてください。


    同意書

    このご質問票に書かれた内容は、秘密厳守いたします。

    カウンセリングを正確にすすめていくためにありのままをご記入願います。

    私達はご相談内容の解決にむけて誠心誠意取り組んでまいりますので、ご協力をお願いいたします。



        ✨カウンセリングを受けるにあたって、お約束いただきたいこと✨

    上記のことは、カウンセリングを受けていただくにあたって、カウンセリングの効果と
    時間を有効にする、とても大切なことです。しっかりお読みいただいた上で、お申し込みを
    お願いいたします。

    ●心理カウンセリングは、あなたのこころの成長をサポートするお時間ですので、事実を

    ありのままにお話します。

    ●心理カウンセリングを受けた後に、あなたの生活や状況に変化があったとしても、

    それを心理カウンセリングだけによるものとしてではなく、ご自身の様々な環境や、

    そのほかの影響もあることを認識しています。

    ●心理カウンセリングの過程で、カウンセラーがやむをえずカウンセリングを

    継続できない状態になったときには、それを承諾いたします。

    以上のことにご同意し、カウンセラーとパートナーシップを結びカウンセリングにのぞむことをお約束いたします。

    同意する

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